Mitralinis nepakankamumas

Bendrumas

Mitralinis nepakankamumas (arba mitralinis regurgitacija) yra neužbaigtas kairiojo atrioventrikulinio angos, kurioje yra mitralinis (arba mitralinis) vožtuvas, uždarymas; tai įvyksta skilvelių sistolės fazėje, tai yra širdies skilvelių susitraukimo momentu; panašiomis sąlygomis, radus skylę ne visiškai uždarytą dėl vožtuvo nelaikymo, kraujas iš dalies grįžta atgal, pereinant iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį: tai vadinamasis mitralinis regurgitacija.

Mitralinio regurgitacijos priežasčių yra daug ir jos gali pažeisti vieną ar kelis mitralinio vožtuvo komponentus. Simptomai, nors ir ne tokie ryškūs, yra labai panašūs į mitralinės stenozės simptomus: dusulys, prieširdžių virpėjimas ir silpnumas.

Mitraliniam nepakankamumui diagnozuoti naudojami įvairūs instrumentiniai metodai: elektrokardiografija, echokardiografija, krūtinės ląstos rentgenografija ir širdies kateterizacija turi skirtingus privalumus vertinant širdies ligų mastą. Gydymas priklauso nuo mitralinės regurgitacijos sunkumo: jei situacija kritinė, reikalinga operacija.

Kas yra mitralinis nepakankamumas?

Patologinė anatomija ir patofiziologija

Mitralinė regurgitacija, dar vadinama mitraline regurgitacija, susideda iš neužbaigto kairiojo atrioventrikulinio angos uždarymo, kuriam vadovauja mitralinis (arba mitralinis) vožtuvas.

Esant normalioms sąlygoms, skilvelių sistolės metu (kai skilvelis susitraukia), mitralinis vožtuvas hermetiškai uždaro praėjimą tarp prieširdžio ir skilvelio; todėl kraujotaka vyksta tik viena kryptimi - aortos link.

Esant mitraliniam nepakankamumui, patologinis įvykis įvyksta būtent skilvelio sistolės fazėje: kai skilvelis susitraukia, dalis kraujo, užuot patekusi į aortą, grįžta atgal ir kyla į kairįjį prieširdį. Dėl šios priežasties mitralinis regurgitacija dar vadinama mitraline regurgitacija.

Prieš nagrinėjant, kaip atrodo ir kaip veikia mitralinis vožtuvas mitralinio nepakankamumo atvejais (atitinkamai analizuojant jo patologinę anatomiją ir patofiziologiją), naudinga paminėti kai kurias esmines vožtuvo savybes:

• Vožtuvo žiedas.Aplinkinė jungiamojo audinio struktūra, ribojanti vožtuvo angą.
• Vožtuvo anga yra 30 mm skersmens ir turi 4 cm2 paviršiaus plotą.
• Du atvartai priekyje ir gale. Dėl šios priežasties mitralinis vožtuvas yra dvipusis. Abu sklendės patenka į vožtuvo žiedą ir nukreiptos į skilvelio ertmę.Priekinis atvartas nukreiptas į aortos angą; užpakalinis atvartas, atvirkščiai, nukreiptas į kairiojo skilvelio sienelę. Atvartai susideda iš jungiamojo audinio, kuriame gausu elastingų pluoštų ir kolageno. Siekiant palengvinti angos uždarymą, atvartų kraštai turi tam tikras anatomines struktūras, vadinamas plyšiais. Sklendėse nėra tiesioginio nervų ar raumenų tipo valdymo. Taip pat nėra kraujagyslių.
• Papiliariniai raumenys. Jų yra du ir jie yra skilvelių raumenų pratęsimai. Jie tiekiami iš vainikinių arterijų ir suteikia stabilumo sausgyslėms.

• 

  Sausgyslių virvelės. Jie naudojami vožtuvo sklendėms sujungti su papiliariniais raumenimis. Kadangi skėčio strypai neleidžia jam pasisukti į išorę esant stipriam vėjui, sausgyslės virvelės neleidžia vožtuvui stumti į prieširdį skilvelinės sistolės metu.

Esant „mitraliniam nepakankamumui, remiantis sukeliančia priežastimi, sukuriami vieno ar kelių šių vožtuvo komponentų pažeidimai. Remiantis kiekvienos priežasties sukeltu poveikiu, išskiriami du mitralinio nepakankamumo tipai. iš kurių priklauso skirtingas fiziopatologinis elgesys. Todėl turime:

• Ūminis mitralinis nepakankamumas.
• Lėtinis mitralinis nepakankamumas.

Skirtumas tarp ūminės ir lėtinės formos visų pirma priklauso nuo to, kaip greitai nustatoma pati širdies liga. Tačiau prieš gilinantis į šį klausimą, būtina išsiaiškinti kai kuriuos abiejų formų būdingus patofiziologinius aspektus.
Mitralinio nepakankamumo atveju tiek kairysis prieširdis, tiek kairysis skilvelis turi įtakos patologinei kraujotakos adaptacijai. Esant normalioms sąlygoms, skilvelių sistolės metu, hermetiškas mitralinis uždarymas užtikrina vienpusį kraujo tekėjimą aortos link. Tačiau esant „mitraliniam nepakankamumui, kairysis skilvelis siurbia kraują dviem kryptimis: aorta (teisinga kryptis) ir kairysis prieširdis (neteisinga kryptis dėl„ vožtuvo nelaikymo “). Todėl kraujo kiekis, patenkantis į audinius, sumažėja, o jo srautas kinta priklausomai nuo angos dydžio: kuo mažiau veiksmingas mitralinis uždarymas, tuo didesnis kraujo kiekis grįžta į prieširdį (regurgituota frakcija) ir tuo mažesnis širdies išeiga. Kairysis prieširdis taip pat atitinkamai išsiplečia, kad tilptų didesnis kraujo kiekis.
Diastolės metu, ty skilvelių ir prieširdžių atsipalaidavimo fazėje, regurgituotas kraujas (prieširdyje) grįžta į skilvelį, nes šioje fazėje atsidaro mitralinis vožtuvas.
Šis paskutinis nenormalus kraujo judėjimas ir ankstesnis regurgitacija turi įtakos atrioventrikulinio slėgio gradientui. Gradientu turime omenyje slėgio kitimą. Tiesą sakant, esant mitralinei stenozei, slėgio santykis, esantis tarp dviejų skyrių , pasikeičia nuo įprasto Slėgio pokyčiai atsiranda dėl regurgituoto kraujo kiekio, kuris, sustojus pirmiausia prieširdyje, o paskui skilvelyje, pridedamas prie normalaus kraujotakos. Tai atsitinka netinkamu laiku ir dėl to padidėja skilvelių slėgis. Šiuo atveju mes kalbame apie kairiojo skilvelio dekompensaciją.

Jei mitralinio nepakankamumo priežastis lėtai lemia šį ką tik aprašytą scenarijų, kairysis skilvelis gali prisitaikyti prie pokyčių (lėtinė forma): jis tampa hipertrofinis ir taip kontroliuojamas slėgio padidėjimas jo viduje. skilvelių sienelės susitraukimo metu atsveria didelę įtampą, kurią sukelia aukštas slėgis, o regurgitacinė dalis išlieka stabili. Tačiau ši situacija lėtai blogina skilvelių sienas, todėl sumažėja širdies apimtis.
Kita vertus, jei mitralinio nepakankamumo priežastis greitai vysto aukščiau aprašytus patofiziologinius mechanizmus, kairysis skilvelis neturi pakankamai laiko prisitaikyti prie pokyčių ir netampa hipertrofinis (ūminė forma). Todėl skilvelio sienos negali atlaikyti įtampos, kurią sukelia aukštas slėgis, ir kraujo regurgitacijos laipsnis palaipsniui didėja. Dėl to nuolat didėja slėgis kairiojo prieširdžio viduje, pvz., Paveikiant indus ir rajonus, esančius prieš srovę, plaučių venas ir plaučius, galimai išsivysto edema.

Priežastys

Mitralinio regurgitacijos priežastys yra daug. Kiekvienas iš jų sukelia vieno ar kelių mitralinį vožtuvą sudarančių struktūrinių elementų pažeidimus; kartais gali atsitikti taip, kad dvi skirtingos priežastys, sujungtos kartu, sukelia vieno vožtuvo komponento pažeidimą.

Ūminio mitralinio regurgitacijos atveju:

Mitralinio žiedo pakitimai
Vožtuvų lapelių pakeitimai
Sausgyslių virvių plyšimas
Papiliarinių raumenų pakitimai

Infekcinis endokarditas; trauma; ūminė reumatinė liga; idiopatinis; miksomatozės degeneracija (kolagenopatija); koronarinės širdies ligos; vožtuvo protezo gedimas.

Lėtinio mitralinio nepakankamumo atveju:

Mitralinio žiedo pakitimai
Vožtuvų lapelių pakeitimai
Sausgyslių virvių plyšimas
Papiliarinių raumenų pakitimai

Uždegiminis; reumatinė širdies liga; kalcifikacija; miksomatozės degeneracija (kolagenopatija); infekcinis endokarditas; širdies išemija; Marfano sindromas (įgimtas); vožtuvo plyšys (įgimtas); mitralinio vožtuvo prolapsas (įgimtas); Prisijungti.

Todėl abi mitralinio regurgitacijos formos turi tik keletą priežasčių.

Simptomai ir požymiai

Pagrindinė mitralinio nepakankamumo simptomatika, nors ir mažiau akivaizdi, turi daug panašumų su mitralinės stenozės požymiais.

• Dusulys nuo krūvio.
• Širdies plakimas (palpitacija).
• Kvėpavimo takų infekcijos.
• Astenija.
• Krūtinės skausmas dėl krūtinės anginos.
• Plaučių edema.

Pratimų dusulys yra sunkus kvėpavimas. Šiuo konkrečiu atveju jis atsiranda dėl sumažėjusio kairiojo skilvelio širdies apimties dėl kraujo kiekio, kuris regurgituoja į prieširdį. Todėl organizmas reaguoja į tai, kad padidėja kvėpavimo takų skaičius, siekiant atsverti sumažėjusį kraujo tiekimą. deguonies dėl nepakankamo metimo tūrio.

Plaučių edema yra tipiškas ūminio mitralinio nepakankamumo simptomas. Greitas širdies ligų atsiradimas neleidžia skilveliui apriboti padidėjusio skilvelio slėgio sukelto poveikio. Skirtingai nuo lėtinio nepakankamumo formų, kairysis skilvelis iš tikrųjų neturi laiko tapti hipertrofiniu. Taigi aukštis regurgituojančio kraujo laipsniškai didėja, todėl padidėja slėgis ne tik kairiajame prieširdyje, bet ir kraujagyslėse bei rajonuose, esančiuose prieš srovę, ty plaučių venose ir plaučiuose. Padidėjęs plaučių slėgis (plaučių hipertenzija) sukelia kvėpavimo takų suspaudimą ir, sunkiausiais atvejais, skysčių nutekėjimą iš kraujagyslių į alveoles. Ši paskutinė būklė yra plaučių edemos įžanga: tokiomis sąlygomis deguonies mainai - anglies dioksidas tarp alveolių ir kraujo yra pažeistas.

Širdies plakimas, taip pat žinomas kaip širdies plakimas, yra labiausiai paplitęs mitralinės regurgitacijos simptomas. Tai susideda iš širdies plakimo intensyvumo ir dažnio padidėjimo. Šiuo konkrečiu atveju širdies plakimas gali atsirasti dėl prieširdžių virpėjimo
Prieširdžių virpėjimas yra „širdies aritmija, tai yra normalaus širdies plakimo ritmo pasikeitimas“. Taip yra dėl nervinio impulso, atsirandančio iš sinoatrialinio mazgo, sutrikimo.

Mitralinės regurgitacijos atveju kraujo regurgitacija prieširdyje keičia kraujo tūrį, kurį į aortą stumia skilvelių susitraukimas. Atsižvelgiant į tai, organizmo deguonies poreikis nebetenkinamas. Susidūręs su šia situacija, asmuo, paveiktas prieširdžių virpėjimo, padidina kvėpavimą, širdies plakimą, pulso sutrikimus ir, kai kuriais atvejais, alpimą dėl oro trūkumo. Vaizdas gali dar labiau išsigimti: nuolat didėjantis regurgitacija ir kraujo kaupimasis kraujagyslių sistemose prieš kairįjį prieširdį, jei tai susiję su sutrikusiu krešėjimu, gali susidaryti trombas (kietos, nejudrios masės, susidedančios iš trombocitų) indų viduje. Kraujo krešuliai gali suskaidyti ir išlaisvinti daleles, vadinamas embolijomis, kurios keliauja per kraujagyslių sistemą ir pasiekia smegenis ar širdį. Šiose vietose jie tampa kliūtimi normaliai smegenų ar širdies audinių cirkuliacijai ir prisotinimui deguonimi, sukeldami vadinamąjį išeminį insultą (smegenų ar širdies). Širdies atveju jis taip pat vadinamas širdies priepuoliu.
Skirtingai nuo mitralinės stenozės, embolijos dėl mitralinio nepakankamumo yra retesnės.

Kvėpavimo takų ar krūtinės ląstos infekcijos atsiranda dėl plaučių edemos.

Krūtinės skausmas dėl krūtinės anginos yra retas reiškinys. Krūtinės angina atsiranda dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos, ty kairiojo skilvelio. Iš tikrųjų hipertrofinei miokardui reikia daugiau deguonies, tačiau vainikinis implantas nepakankamai palaiko šį prašymą. Todėl tai nėra koronarinių kraujagyslių užsikimšimo pasekmė, o deguonies suvartojimo ir tiekimo disbalansas. audiniai ..

Būdingas klinikinis mitralinio nepakankamumo požymis yra sistolinis ūžesys. Jis atsiranda dėl kraujo regurgitacijos per pusiau atidarytą vožtuvą skilvelio sistolinio susitraukimo metu.

Diagnozė

Mitralinį regurgitaciją galima aptikti atliekant šiuos diagnostinius tyrimus:

• Stetoskopija.
• Elektrokardiograma (EKG).
• Echokardiografija.
• Krūtinės ląstos rentgenograma.
• Širdies kateterizacija.

Stetoskopija. Sistolinio ūžesio aptikimas yra naudingiausias raktas diagnozuojant mitralinio vožtuvo nepakankamumą. Triukšmas atsiranda, kai kraujo regurgitacija pereina iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį. Jis suvokiamas sistolinėje fazėje, nes būtent šiuo metu mitralinis vožtuvas nėra uždarytas taip, kaip turėtų. Stiprus ūžesys rodo „vidutinį nepakankamumą, bet nebūtinai stiprų. Tiesą sakant, silpnas ūžesys suvokiamas tiek asmenims, kuriems yra lengvas mitralinis nepakankamumas, tiek asmenims, sergantiems sunkiu (ty sunkiu) nepakankamumu. Pastaroji situacija yra pasekmė. progresuojanti kairiojo skilvelio degeneracija. Aptikimo zona yra 5 -oje tarpšonkaulinėje erdvėje, tai yra ta, kuri sutampa su mitralinio vožtuvo padėtimi.
EKG. Išmatavus mitralinio nepakankamumo širdies elektrinį aktyvumą, EKG rodo:

• Kairiojo skilvelio hipertrofija.
• Kairiojo prieširdžio perkrova.
• Prieširdžių virpėjimas.
• Širdies išemija.

EKG diagnozė leidžia suprasti mitralinio nepakankamumo sunkumo laipsnį: jei rezultatas yra panašus į sveiką asmenį, tai reiškia, kad tai nėra sunki forma; atvirkščiai, tyrimas parodo minėtus pažeidimus.

Echokardiografija. Naudojant ultragarso spinduliuotę, ši diagnostikos priemonė neinvaziniu būdu parodo pagrindinius širdies elementus: prieširdžius, skilvelius, vožtuvus ir aplinkines struktūras. Iš echokardiografijos gydytojas gali aptikti:

• Nenormalus sklendžių elgesys dėl vožtuvo sausgyslių pažeidimo.
• Kairiojo skilvelio anomalijos sistolės ir diastolės fazėse.
• Padidėjęs kairiojo prieširdžio dydis (išsiplėtęs prieširdis).
• Maksimalus srauto greitis ir turbulentinis sistolinis regurgitacijos srautas, naudojant atitinkamai nuolatinio ir impulsinio Doplerio metodus. Nuo pirmojo matavimo galima gauti slėgio gradientą tarp kairiojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio; nuo antrojo - regurgitacijos mastas.

Krūtinės ląstos rentgenograma. Naudinga stebėti situaciją plaučiuose, patikrinti, ar nėra edemos. Be to, tai leidžia pamatyti tipinius patologinius pokyčius:

• Kairysis prieširdis išsiplėtė dėl regurgitacijos.
• Hipertrofinis kairysis skilvelis.
• Vožtuvo ar žiedo kalcifikacija, kurią lemia tam tikros priežastys.

Širdies kateterizacija. Tai invazinė hemodinamikos technika. Kateteris įvedamas į kraujagyslių sistemą ir patenka į širdį. Kraujagyslių ir širdies ertmių viduje jis veikia kaip tiriamasis zondas. Šio tyrimo tikslai yra šie:

• Patvirtinkite klinikinę diagnozę.
• Kiekybiškai įvertinti hemodinamikos pokyčius, tai yra kraujotaką širdies kraujagyslėse ir ertmėse. Visų pirma, tiriama plaučių būklė.
• Nustatykite, ar galima atlikti operaciją.
• Įvertinkite galimus kitus vožtuvo sutrikimus.

Terapija

Terapinis metodas skiriasi priklausomai nuo mitralinio regurgitacijos sunkumo. Lengvos, besimptomės formos reikalauja prevencinių priemonių, kad būtų išvengta bakterinių infekcijų, tokių kaip endokarditas, kuris veikia širdies ertmes.
Pirmiesiems simptomams ir vidutinio sunkumo / sunkioms formoms reikia skirti daugiau dėmesio, taikant vaistų terapiją ir, galbūt, operaciją.
Simptominiais mitralinio nepakankamumo atvejais dažniausiai naudojami šie vaistai:

• AKF inhibitoriai. Jie yra fermentinės sistemos, konvertuojančios angiotenziną, inhibitoriai. Jie yra hipotenziniai vaistai, mažinantys padidėjusį slėgį kairiojo atrioventrikulinio ertmės viduje ir kraujagyslių sistemas, esančias prieš srovę.
• Diuretikai. Jie taip pat turi hipotenziją.
• Vazodilatatoriai. Pavyzdys: nitroprusidas.
• Skaitmeninis. Jis naudojamas prieširdžių virpėjimui.

Chirurgija tampa būtina kai kuriose kritinėse situacijose: kai pacientas serga sunkia lėtinio mitralinio nepakankamumo forma arba kai jį kamuoja ūminė forma.
Yra dvi galimos chirurginės operacijos:

• Vožtuvo pakeitimas protezu. Tai dažniausiai naudojama intervencija tų asmenų vožtuvams, kurie nėra jauni ir turi rimtų anatominių anomalijų. Atliekama torakotomija ir pacientas patenka į ekstrakorporinę kraujotaką (CEC). Ekstrakorporinė kraujotaka įgyvendinama naudojant biomedicininį prietaisą, kurį sudaro širdies ir plaučių kelias, pakeičiantis natūralųjį. Tokiu būdu pacientui garantuojama dirbtinė ir laikina kraujotaka, leidžianti chirurgams nutraukti kraujo tėkmę širdyje, nukreipiant ją kitu tokiu pat veiksmingu keliu; tai leidžia laisvai veikti vožtuvo aparate. Protezai gali būti mechaniniai arba biologiniai. Mechaniniams protezams tuo pat metu reikia gydyti antikoaguliantais. Biologiniai implantai tarnauja 10-15 metų.
• Mitralinio vožtuvo remontas. Tai metodas, skirtas mitraliniam nepakankamumui dėl vožtuvų struktūrų modifikacijų: žiedo, gnybtų, sausgyslių ir papiliarinių raumenų. Chirurgas elgiasi kitaip, atsižvelgiant į vožtuvo pažeidimo vietą. Vėlgi, pacientai patenka į ekstrakorporinę kraujotaką. Tai yra naudinga technika, nes protezai turi trūkumų: kaip matėme, biologiniai turi būti pakeisti po maždaug 10–15 metų, o mechaniniai reikalauja nuolatinio lygiagretaus antikoaguliantų vartojimo. Tai metodas, kuris netinka reumatinėms mitralinio nepakankamumo formoms: tačiau tai yra reta.