Išangės fistulės

Apibrėžimas

Išangės fistulės yra nedideli patologiniai ir užkrėsti tuneliai, jungiantys išangę su ją supančia oda. Konkrečiai, kad išangės fistulės būtų apibrėžtos kaip tokios, jos turi išsivystyti tiksliai toje anatominėje vietoje, vadinamoje „šukuota linija arba anorektaline linija“, kuri atskiria tiesiąją žarną nuo išangę, kurioje yra egzokrininės išangės liaukos.

Norėdami suprasti: kas yra analinės liaukos?
Analinės liaukos - tiksliai vadinamos Hermann ir Desfosses liaukos jų atradėjų atminimui - tai mažytės anatominės struktūros, esančios išilgai analinio kanalo sienos. Jų vamzdiniai liaukiniai kanalai išskiria jų turinį į analines kriptas (mažos kregždės lizdo formos įdubos, kurios yra išangės srityje įdomiai apskrito pavidalo).

Išangės fistulės yra galutinis šių liaukų infekcijos rezultatas, kuris progresuojant išsivysto į abscesą.

• Kitaip tariant, išangės fistulės yra neatidėliotinai išgydyto išangės absceso komplikacija.

Kaip jie susidaro

Mes matėme, kad išangės fistulės yra tiesioginė neapdorotos „absceso infekcijos (absceso) pasekmė.
Kad išsivystytų fistulė, infekcija turi kilti iš kriptos: patogenai gali prasiskverbti į sfinkterio aparatą, pasiekdami išangės liaukų kriptas.
Kai išangės liaukos uždegamos (pavyzdžiui, dėl patogenų patekimo iš išmatų), susidaro pūlių maišelis, kurį plyšus atsiranda išangės fistulė.
Tačiau procesas, dėl kurio susidaro fistulė, taip pat gali būti skirtingas: tam tikromis aplinkybėmis išmatų likučiai ar gleivinės išskyros yra užblokuotos analinėse kriptoje, pavyzdžiui, siekiant palengvinti liaukų infekciją. Savo ruožtu infekcinis procesas gali būti sukelia „išmatų patekimas į išskyrimo kanalėlius, abu dėl liaukų nutekėjimo užsikimšimo“.

Prisiminti, kad ...
Analinis abscesas ir išangės fistulė yra du tos pačios ligos vystymosi etapai: abscesas iš tikrųjų yra ūminė infekcijos komplikacija, o išangės fistulė yra lėtinė forma.

• Nėra analinės fistulės be absceso

Priežastys ir rizikos veiksniai

Fistulėms gali būti naudingi įvairūs veiksniai, tie patys, atsakingi už analinius abscesus:

• Išangės opos
• Uždegiminės žarnyno ligos, tokios kaip Krono liga, divertikulitas ir opinis kolitas. Manoma, kad 50% Krono liga sergančių pacientų bent kartą patiria išangės fistulę.
• Sutrikusi imuninė sistema: 30% ŽIV pacientų išsivysto išangės fistulės
• Tiesiosios žarnos vėžys
• Tuberkuliozė
• Lytiniu keliu plintančios ligos (pvz., Chlamidijos ir sifilis)
• Žarnyno operacijos komplikacija

Lyginant su moterimis, vyrai yra jautresni analinėms fistulėms, be to, medicininė statistika rodo, kad šis sutrikimas dažniau pasitaiko jauniems suaugusiems vyrams nuo 20 iki 40 metų.

Analinių fistulių tipai

Analinės fistulės nėra vienodos: jos iš esmės klasifikuojamos pagal struktūrą ir vietą.
Priklausomai nuo struktūros, jie apima:

1. Tiesios linijos fistulės: jos turi vieną ryšio kanalą
2. Šakos fistulės: pastebimi keli jungiamieji kanalai
3. Pasagos fistulės: išangės sfinkterį prijunkite prie aplinkinės odos, pirmiausia eidami pro tiesiąją žarną

Remiantis fistulinio kanalo vieta, išskiriamos „aukštos“ fistulės, esančios virš dantytos linijos, ir „žemos“ fistulės, esančios žemiau. Tiksliau, išangės fistulės gali būti klasifikuojamos įvairiais būdais, tačiau paprastai daroma nuoroda į parkų klasifikaciją arba į Amerikos gastroenterologų asociacijos (AGA) pasiūlytą klasifikaciją.

1. Poodinis ryšulis *, kurį kerta sudėtingos išilginės tunikos pluoštai
2. Gilus ryšulis *, storiausia sfinkterio dalis, supanti išangės kanalo gleivinę ir vidinį sfinkterį

Levatorinė išangė * yra plonas ir pailgas raumuo, suskirstytas į tris dalis: pubococcygeal, puborectal ir ileococcygeal

1. Paviršinės fistulės: esančios distališkai (žemiau) tiek vidinio išangės sfinkterio, tiek išorinio sfinkterio komplekso (kaip parodyta paveikslėlyje, jos nekerta vidinio ar išorinio sfinkterio)
2. Intersfinkterinės fistulės: esančios tarp vidinio išangės sfinkterio ir išorinio sfinkterio komplekso; gali išsiplėsti žemyn iki perianalinės odos, į viršų (aklas) arba atsiverti į tiesiąją žarną
3. Transfinterinės fistulės: jos praeina per tarpvietės erdvę ir išorinį išangės sfinkterį; tada jie praeina per vidinį ir išorinį sfinkterį
4. Suprasfinkterinės fistulės: eikite per vidinį sfinkterį, eikite aukštyn aplink išorinį sfinkterį virš pubertektalinio raumens, tada eikite žemyn į pakėlimo raumenį prieš eidami į odą
5. Ekstrasferinės fistulės: jos turi kelią, kuris prasideda virš vidinio išangės sfinkterio ir baigiasi išorine odos anga.

ženklai ir simptomai

Daugiau informacijos: Analinės fistulės simptomai

Klinikinis paciento, kenčiančio nuo analinių fistulių, vaizdas apima gana akivaizdžių požymių ir simptomų raizginį.

Jei ankstyvosiose ligos stadijose pacientas nesuvokia infekcijos, ūminėje fazėje simptomai tikrai nelieka nepastebėti. Iš tikrųjų išangės fistulės sukelia nemalonų dirginimo, niežėjimo ir patinimo pojūtį išangėje, yra linkęs pabrėžti. tuštinimosi metu ir paprastai lydimas minimalių, bet nuolatinių išmatų, pūlių ar gleivių išsiskyrimo, dėl to išangės sritis išlieka drėgna, sukeldama dermatitą ir niežulį. Juntamas skausmas gali tapti nepakeliamas atliekant tam tikrus judesius. kai kuriems pacientams net sunku sėdėti ant kieto paviršiaus.
Neretai išmatose pastebimas kraujavimas ar pūliai; labai dažnai serozinės medžiagos ar pūlių praradimas iš analinės angos taip pat įvyksta nepriklausomai nuo evakuacijos (išmatų nelaikymas). Kai kuriems pacientams, paveiktiems išangės fistulės, taip pat pastebimas daugiau ar mažiau reikšmingas kūno temperatūros padidėjimas (karščiavimas / silpna temperatūra).

Nesant farmakologinės ar chirurginės intervencijos, tipiniai išangės fistulės simptomai gali išsigimti: lėtinis uždegimas, kurį sukelia analinis abscesas, laikui bėgant gali paskatinti piktybinių navikų vystymąsi.
Pacientams, kurių imuninė sistema yra labai susilpnėjusi, pvz., Sergantiems AIDS, išangės fistulė linkusi išsigimti į Fournier nekrozinį fascitą ir taip išplisti į lytinius organus ir kirkšnį.

Diagnozė

Norint nustatyti įtarimą dėl išangės fistulės, būtina atlikti proktologinį tyrimą. Išanalizavęs paciento nurodytus simptomus, gydytojas atlieka fizinį tyrimą, kurį taip pat galima atlikti taikant vietinę nejautrą.
Nors analinės fistulės nustatymas yra gana paprastas, deja, tikslus fistulinio kelio nustatymas yra gana sudėtingas; tiek daug "yra tai, kad labai dažnai visą kumštinį kelią galima nustatyti tik operacijos metu.
Paprastai diagnozę sudaro švelnus endoanalinis ultragarsas (atliekamas specialiu besisukančiu zondu, galinčiu kiek įmanoma nustatyti kanalo kelią). Čia gydytojas įvertins:

• Vietinis paraudimas ir patinimas
• Galimas kraujo netekimas
• Pūlių nutekėjimas tiesiosios žarnos tyrimo metu
• Bet kokie chirurginiai randai

Kai išangės fistulės yra labai sudėtingos ir šakotos, dažnai reikalingas perianalinis MRT.

Gydymas

Medicininis tarpvietės fistulių gydymas apima antibiotikus, imunosupresantus ir imunomoduliatorius.Apskritai, šių vaistų terapinis veiksmingumas yra gana menkas, atsižvelgiant į didelį recidyvų dažnį nutraukus vaisto vartojimą. Kita vertus, sisteminis (žr. Remicade) arba vietinis imunomoduliacinis gydymas anti-TNFα, atrodo, skatina greitą ir stabilų fistulių, kurios apsunkina Krono ligą, gijimą daugeliui pacientų.

Retas polinkis į galutinę regresiją, spontanišką ar vaistų sukeltą, išangės fistulių paskatina gydytoją atlikti subtilią operaciją. Chirurginės fistulės pašalinimo strategijos yra įvairios ir įvairios: todėl gydytojas, atsižvelgdamas į fistulės struktūrą ir ilgį, nuspręs, kaip elgtis. Galutinis šių intervencijų tikslas yra nuolatinis pūlingo proceso likvidavimas, nepakenkiant paciento išangės susilaikymui.

Išsamus tyrimas: pagrindinės intervencijos rūšys

Invazinės intervencijos

1. Fistulotomija: paprastai skiriama pacientams, sergantiems paprastomis fistulėmis; šią intervenciją sudaro tiesioginis kanalo išlyginimas. Procedūra nėra apkrauta didele šlapimo nelaikymo rizika.
2. Fistulektomija: apima visos fistulės ir aplinkinių sveikų audinių mikro dalies išpjaustymą.
3. Setonas: tai tam tikras didelis siūlas (vamzdis), įkištas per fistulę, o po to abiejuose galuose sujungtas už kūno ribų. Setonas turi du galimus pranašumus: pirmasis yra nenutrūkstamas medžiagos, esančios fistuliniame tunelyje, nutekėjimas (pvz. kaip pūliai), kuris išeina į išorę, neleidžia vystytis komplikacijoms ir palengvina tolesnes chirurgines operacijas; antrasis pranašumas susijęs su galimybe periodiškai įtempti elastinę dalį, kad lėtai išskaidytų raumenų audinį (ELASTODIERESIS arba SLOW SECTION), iškirpus naują segmentą, kai ankstesnis pažeidimas gyja; taip išvengiama švarių pjūvių ir šlapimo nelaikymo pavojaus.
4. Dviejų pakopų fistulektomija. Kaip rodo pats terminas, ši operacija atliekama dviem skirtingais laikais, siekiant sumažinti komplikacijų, tokių kaip išangės sfinkterio pažeidimas ir išmatų nelaikymas, riziką. Jis skirtas gydyti sudėtingas, transfinterines ir viršferines fistulas, kurios taip pat apima išangės raumenis. Pirmajame etape nustatomas setonas, kuris periodiškai traukiamas, kad lėtai išskaidytų raumenų audinį (ELASTODIERESIS arba LĖTASIS SKIRSNIS). Gydymas setonu trunka kelis mėnesius ir, žinoma, mažai patenkina pacientą. Įtempiant setoną, fistulinė anga vis labiau nuleidžiama, leidžiama atlikti fistulotomiją arba fistelektomiją, kai tik raumenų plokštumos dalis (anksčiau atlikta naudojant setoną) užleidžia vietą tvirtiems randams.
5. Endorektalinis atvartas: susideda iš gleivinės, poodinės gleivinės ir kartais apskritos raumenų tunikos atstatymo, gautos ant vidinės fistulės angos (fistulinės angos) uždedant gerai vaskuliarizuotą tiesiosios žarnos gleivinės atvartą (paimtą iš viršutinės tiesiosios žarnos). atliekant šią procedūrą, šlapimo nelaikymo tikimybė yra 35%.

Naujoviški ir minimaliai invaziniai gydymo būdai, pašalinantys pooperacines komplikacijas, tokias kaip išmatų nelaikymas (kuris pasireiškia apie 10–30% atvejų).

1. Fistulės uždarymas fibrino klijais. Operacija turi nedidelį išgydymo greitį, maždaug 20–60%. Tai apima tirpiojo mišinio įpurškimą į iš anksto išvalytą tunelį, kuris buvo išvalytas (nuvalytas), kad jį užsandarintų, kaip tai darytų klijai. Privalumai yra susiję su intervencijos mažu invaziškumu, kuris panaikina daugelį tradicinėms intervencijoms būdingų komplikacijų (įskaitant šlapimo nelaikymą) ir užtikrina greitesnį grįžimą prie įprastos veiklos. Tačiau pasikartojimo rizika išlieka didelė, o išangės fistulių galutinis gijimas yra mažas.
2. Fistulės uždarymas vaistiniais kamščiais, atsparus infekcijoms ir inertiškas (jie nesukelia reakcijų iš svetimkūnio). Šios mažiau invazinės procedūros nei tradicinės operacijos atliekamos į fistulę įterpiant specialius „vaistinius analinius kamščius“ (fistulinius kamščius), kurie skatina naujų audinių susidarymą, o po to organizmas spontaniškai reabsorbuojamas. Taip pat šiuo atveju po operacijos komplikacijų jų beveik nėra, įskaitant šlapimo nelaikymo riziką; gydymo sėkmės rodiklis yra geras (40–80%), tačiau vis dar yra didelė atkryčio rizika.
3. LIFT technika (tarp sfinkterinių fistulės takų perrišimas): novatoriška chirurginė procedūra, pagrįsta saugiu vidinės fistulinės angos uždarymu (per tarpfinkterinę erdvę, o ne endorektaliniu keliu) ir tuo pačiu metu pašalinant užkrėstą kriptoglandulinį audinį. (fistulių priežastis.) Tai naujausia minimaliai invazinė, saugi, efektyvi ir nebrangi technika, pasižyminti geru sėkmingumu ir maža pasikartojimo rizika.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): naudoja pažangias diagnostines priemones (operacinį fistuloskopą), leidžiančias pirmiausia iš vidaus tiesiogiai matyti fistulinį kelią, taip pat išryškinti visas vietines komplikacijas. Be regėjimo, šis prietaisas leidžia išvalyti ir gydyti pačią fistulę iš vidaus, žingsnis po žingsnio sekant monitoriaus veikimo fazes; be to, operacija apima hermetišką vidinės fistulės transanalinės angos uždarymą, o tai svarbu, kad fistulė nepatektų į fistulę Ši technika ypač skirta sudėtingoms perianalinėms fistulėms gydyti. Gydant fistulę iš vidaus, pašalinama rizika pažeisti sfinkterius; taip pat ir šiuo atveju, todėl pašalinama pooperacinio šlapimo nelaikymo rizika.
   

Dažniausiai pacientas operuojamas dienos stacionare, o tai reiškia, kad tą pačią operacijos dieną jis gali grįžti namo, tačiau dėl sudėtingesnių fistulių pacientas gali būti laikomas ligoninėje dvi ar daugiau dienų.

Po intervencijos

Po operacijos nedidelio skausmo suvokimas turi būti laikomas visiškai normalia būkle. Kraujo netekimas tam tikru mastu taip pat yra gana dažna rizika po operacijos. Po išangės fistulės operacijos skausmą galima suvaldyti skiriant skausmą malšinančių vaistų, kurių dozes visada turi nustatyti gydytojas.
Be to, norėdamas sumažinti skausmą, pacientas gali švelniai kompresuoti šiltą ir šiltą vandenį (sėdimoji vonia) intervencijos vietoje. Norėdami palengvinti evakuaciją, gydytojas gali skirti vidurius laisvinančių vaistų ar išmatų minkštinamųjų vaistų.
Galimas antibiotikų vartojimas (pagal receptą), vartojamas per burną, gali užkirsti kelią infekcijų atsiradimui po operacijos.

Pagrindinė rizika, susijusi su išangės fistulių operacija, yra:

1. Infekcijos
2. Išmatų nelaikymas
3. Pasikartojanti fistulė

Pageidautina, kad būtų išvengta 2 atvejo; kitaip tariant, mes stengiamės apsaugoti sfinkterio susilaikymą taikydami (kai įmanoma) minimaliai invazinius metodus, net jei tai kenkia (mažesniam) sėkmės rodikliui ir (didesnė) recidyvo rizika, lyginant su tradiciniais chirurgijos metodais. Tačiau toks požiūris dažnai susijęs su didesnėmis sveikatos išlaidomis, o tai nėra maža problema, jei atsižvelgsime į dabartinę socialinę ir ekonominę šalies situaciją.

Pooperacinės rizikos galima iš dalies išvengti, ypatingą dėmesį skiriant žaizdų higienai ir laikantis absoliutaus poilsio: tokiu būdu neleidžiama žaizdai užsikrėsti, o išangės fistulei pasikartoti.